CITISFORMATION POWERBACHE - Centre de Formation Professionnelle

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Fiche d’inscription
Registration Form

NB: les champs marqués (*) sont obligatoire

Nom
Name

Prénoms
Surname

Date de naissance
Date of Birth

Lieu de naissance
Place of Birth

Ville de résidence
Town of residence

Profession
Occupation

Niveau d'étude
Level of study

Personne à contacter en cas d’urgence
Personne to be contacted

Contacts
Contacts

N° de teléphone 1
Phone number

N° de telephone 2
Phone number

N° de telephone 3
Phone number

Email
Email

Cni N°/ N° Passeport/ Carte de séjour
National ID N°/ Passport N°/ Resident permit

Date de délivrance
Date of delivery

Lieu de délivrance
Place of delivery

Campus sollicité
Campus in demand

Formations sollicitées
Training requested

1

2

3

4

Coût de la formation
Cost of training

Disponibilité
Availibility

8h00 - 11h00
8am-11am

11h30 - 14h30
11:30am-02:30pm

15h00 - 18h00
03:00pm-06:00pm

18h00-21h00
6:00pm-9:00pm

Financement de la formation
Funding

votre formation est prise en charge par:
Your training is funded by

Vous-même
Yourself

Autres
Other

Nom ou raison sociale du tiers ou du bailleur:
Name of the employer

Adresse:
Quarter

Teléphone 1:
Phone

Email
mail